Une épaule douloureuse est un motif de consultation extrêmement fréquent en chirurgie orthopédique. Cette douleur peut être aiguë c’est-à-dire brutale suite à un traumatisme (fracture, chute, crise de tendinite, calcifiante hyperalgique…) ou chronique c’est-à-dire durer depuis plusieurs mois sans efficacité des antalgiques (tendinopathie de la coiffe des rotateurs, arthrose, …).
Le patient cherche en premier lieu à trouver une solution à ses douleurs qui sont parfois insomniantes et qui altèrent la mobilité de son épaule dans ses activités quotidiennes, professionnelles ou sportives.
Le praticien doit s’attacher tout d’abord à trouver l’origine de la douleur. En effet, l’épaule comporte différents sites articulaires et plusieurs groupes musculaires ou ligamentaires, qui peuvent être concernée par les douleurs.
Orienter le diagnostic par l’examen clinique
Il s’agit des objectifs de la première consultation. Le chirurgien doit déterminer la cause de la douleur.
Il faut tout d’abord évaluer la temporalité de cette douleur : est-ce une douleur qui a débuté récemment ou bien est-elle chronique ? Y a-t-il des fluctuations de ces douleurs dans la journée ou des aggravations nocturnes ? Bien entendu, l’existence d’un traumatisme doit orienter le chirurgien vers des fractures, des luxations ou des entorses qui sont parfois prises en charge en urgence.
Souvent, ces précisions de l’interrogatoire permettent d’orienter le praticien vers des pathologies spécifiques.
La localisation de la douleur orientée par le patient lui-même est un élément déterminant et primordial.
L’examen clinique est impératif. Il permet l’inspection et la palpation des masses musculaires et des reliefs osseux et articulaires, le testing articulaire passif et tendineuse actif des mobilités, et ainsi orienter de manière précise les origines de la douleur.
L’épaule est constituée de deux groupes articulaires (entre l’omoplate et l’humérus : l’articulation gléno-humérale ; entre la clavicule et l’omoplate : l’articulation acromio-claviculaire) qui peuvent être concernées par des pathologies arthrosiques par exemple. On observera ainsi des douleurs exquises à la palpation de l’articulation acromio-claviculaire ou bien des douleurs provoquées à la mobilisation de l’articulation gléno-humérale, qui sera couplée à une perte de mobilité passive, définitivement en cas d’omarthrose, ou temporairement en cas de capsulite rétractile.
Les muscles profonds de la coiffe des rotateurs et leurs tendons s’insérant sur l’humérus peuvent être concernée par des tendinites avec ou sans rupture provoquant des douleurs et des pertes de force lors de la mobilisation active. Un ensemble de tests spécifiques couplant douleur et perte de force peut également donner des informations pertinentes quant à la lésion tendineuse.
Test de Jobe de la coiffe des rotateurs, en cas de lésion du tendon du muscle supra spinatus, on constate une faiblesse du bras examiné
Une douleur intense et très aiguë, associée à une impotence fonctionnelle tendineuse, chez un patient d’une quarantaine d’années, évoque la présence de calcifications tendineuses de la coiffe des rotateurs, qu’il faudra rechercher par des examens complémentaires.
L’atteinte ligamentaire, au niveau de la capsule de l’articulation glénohumérale, peut également être en cause dans des pathologies comme la capsulite rétractile.
Compléter l’examen clinique par les premiers examens complémentaires et première prise en charge de la douleur
La première consultation, ayant pour motif une douleur d’épaule, doit aboutir à un ensemble de prescription qui permettront de délimiter le champ diagnostic de la douleur mais également de permettre au patient d’être soulagé.
Le premier niveau d’examens complémentaires comporte a minima des radiographies standards de face en position neutre de l’épaule est au mieux en rotation externe et en rotation interne, et de profil. Classiquement, le bilan osseux et articulaire réalisé par ses radiographies est complété par une échographie exécutée par un radiologue expérimenté qui permettra d’orienter, dans le cadre de pathologie chronique, sur des pathologies tendineuses.
Calcification de l’épaule : à gauche radio normale, à droite entourée de rouge présence d’une calcification de la coiffe des rotateurs
La prise en charge de la douleur, lorsqu’elle survient en dehors d’un traumatisme qui aurait causé une fracture ou une entorse, comporte :
- Des antalgiques par voie orale : palier 1 (paracétamol), palier 2 (paracétamol couplée à une molécule dérivé de la morphine comme la codéine ou le tramadol par exemple), palier 3 dans des cas exceptionnels (morphiniques)
- Des anti-inflammatoires par voie orale (en dehors de leur contre-indication spécifique), très souvent prescrits en même temps qu’un inhibiteur de la pompe à protons (oméprazole par exemple) pour éviter les douleurs gastriques
- Parfois des traitements à action antalgique neurologique comme la gabapentine ou la prégabaline dans le cas particulier de la capsulite rétractile
- Une vitaminothérapie C permettant de limiter les évolutions vers la capsulite
- Une prescription de kinésithérapie est quasi systématique pour l’entretien des mobilités articulaires et pour favoriser le recentrage de l’épaule. Il s’agit de la pierre angulaire de la prise en charge des douleurs d’épaule permettant, dans de très nombreux cas, de traiter la cause d’une tendinite par exemple, et souvent, de permettre la préparation d’une épaule à une chirurgie quand elle est nécessaire.
Une exploration plus approfondie de la douleur
Malgré une approche complète du diagnostic et de l’antalgie de l’épaule, le spécialiste a souvent recours à des examens complémentaires qui permettront d’explorer plus précisément les causes de la douleur.
Si l’échographie a permis d’évoquer des diagnostics, des examens complémentaires à exploration tridimensionnelle sont souvent impératifs pour déterminer la nécessité ou non d’une prise en charge chirurgicale.
Il s’agit des examens morphologiques suivants :
- Le scanner dans les cas de traumatologie aiguë (bilan de fractures notamment)
- L’IRM (imagerie par résonance magnétique) dans le cas d’exploration de tendinite chronique et d’exploration de la face superficielle de la coiffe des rotateurs plus précisément, de la structure osseuse (explorer des lésions intra osseuses), de la présence de kystes et de leur origine…
- L’arthroscanner ou l’arthro IRM : ils combinent les avantages précédemment décrits, en injectant (par le radiologue) dans l’articulation un produit de contraste (de l’iode pour le scanner, et du gadolinium pour l’IRM) qui permettra d’explorer la face profonde des tendons et des ligaments, voire de combiner l’injection avec un traitement anti-inflammatoire par un produit cortisoné efficace sur la douleur (une infiltration).
L’examen clinique peut orienter vers des douleurs d’origine neurologique, qui peuvent faire évoquer une origine cervicale (névralgies cervico-brachiales sur des discopathies cervicales par exemple) ou une origine périphérique (névralgies du syndrome de Parsonage Turner par exemple, ou une compression d’une branche neurologique par un kyste) beaucoup plus rares. Des examens morphologiques cervicaux (scanner ou IRM) ou un électromyogramme peuvent alors être nécessaires pour compléter le bilan.
Bien évidemment, il arrive que l’ensemble du traitement médical ne permette pas de faire céder totalement et/ou définitivement les douleurs : un traitement chirurgical peut alors être nécessaire pour traiter la cause de la souffrance des patients. Il s’agit, pour votre chirurgien, de trouver le meilleur timing pour proposer un traitement interventionnel dont le bénéfice devra porter sur la douleur et souvent aussi sur la fonction (mobilité, force) de l’épaule.
Enfin, certaines douleurs, en l’absence de lésion anatomique ou d’indication chirurgicale formelle, comme les capsulites rétractiles réfractaires par exemple, peuvent nécessiter une consultation en médecine de la douleur pour optimiser la prise en charge et réduire les délais d’évolution. Les moyens à disposition sont très variables et s’adaptent à chaque patient et chaque pathologie : de l’auriculothérapie et l’acupuncture, en passant par le TENS, jusqu’au bloc anesthésique voire la pose d’un neuro modulateur de la douleur.