Entorse et disjonctions acromio-claviculaire

Les entorses et disjonctions acromio-claviculaires sont fréquentes, en particulier dans la pratique des sports de contact (judo, rugby…), les entorses et disjonctions acromio-claviculaire représentent jusqu’à 40% des traumatismes de l’épaule et surviennent le plus souvent autour de 30 ans.

A l’examen clinique on retrouve le plus souvent une douleur au-dessus de l’épaule associée à une mobilité et déformation plus ou moins importante l’articulation acromio-claviculaire). Les radiographies permettent de faire le diagnostic et de classifier les disjonctions acromio-claviculaires en 5 stades (classification de Rockwood).

Le plus souvent elles guérissent avec un peu de repos et de la rééducation (type 1 et 2) mais dans certains cas (type 4 et 5) il faudra intervenir chirurgicalement le plus souvent par arthroscopie (chirurgie par caméra). La prise en charge de lésions type 3 dépendra de l’âge/niveau sportif/importance des douleurs.

L’articulation acromio-claviculaire est l’articulation reliant :  

• La clavicule
• Et l’acromion (une partie de l’omoplate = scapula)

Les ligaments assurant la stabilité de l’articulation acromio-claviculaire sont :

• Ligaments acromio-coracoïdiens
• Ligaments coraco-claviculaires

Ce double système de haubans maintient fermement la clavicule à la scapula. Les ligaments acromio-coracoïdiens luttent contre le déplacement d’avant en arrière, les ligaments coraco-claviculaires contre le déplacement vers le bas de la scapula et du bras attirés par la pesanteur.

A ce système de stabilisation ligamentaire s’ajoute l’effet musculaire du deltoïde et du trapèze (on parle de fascia delto-trapezienne).

Les entorses et disjonctions acromio-claviculaires apparaissent lorsqu’un ou plusieurs ligaments sont atteint suite le plus souvent à un choc sportif et une chute sur le moignon de l’épaule. Dans les formes les plus sévères la clavicule n’est plus maintenue et « monte » responsable d’une déformation de l’épaule.

Les entorses acromio-claviculaires surviennent le plus souvent lors de la pratique d’un sport de contact mais elles peuvent également survenir suite à un accident de la voie publique et une simple chute sur le côté de l’épaule.

Le patient présente une douleur sur la partie haute de l’épaule l’obligeant à maintenir son bras malade avec le bras sain (on dit « attitude des traumatisés du membre supérieur). Une déformation plus ou moins importante (dépendant du nombre de ligaments atteints) apparaît, on parle de « marche d’escalier ».

Une consultation médicale sera nécessaire, celle-ci précisera :

• L’importance de la mobilité verticale de la clavicule « touche de piano »
• L’importance de la mobilité horizontale de la clavicule, on parle de « tiroir antéro-postérieur »
• Importance de douleur à la palpation de l’interligne acromio-claviculaire

Puis l’examen clinique et suivi d’un bilan radiographique.

Elles sont le plus souvent suffisantes, il faudra pratiquer deux incidences, acromio-claviculaire de face et cliché ascendant. Parfois il faudra faire des radios comparatives. Ces radiographies permettent de faire le diagnostic et d’établir la gravité selon la classification de Rockwood.

Type 1 : ou entorse bénigne. Les ligaments acromio-claviculaires sont distendus mais intacts. Il n’existe qu’un léger gonflement localisé et une douleur à la palpation de l’articulation. Les radiographies sont normales. L’évolution est favorable en 15 jours le plus souvent.

Type 2 : Les ligaments acromio-claviculaires sont rompus, les ligaments coraco-claviculaires sont étirés mais intacts et la clavicule devient instable horizontalement lors du testing. Douleur et gonflement sont proches de l’entorse de type I.  Les radiographies montrent un petit élargissement de l’interligne articulaire ‘intérêt des cliches comparatifs).

Type 3 : Les ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires sont rompus, il existe un déplacement articulaire qui ne dépasse pas 100% de la hauteur de la clavicule, la clavicule est instable horizontalement et verticalement. Sur les radiographies il y a une nette ascension de la clavicule mais il reste un contact entre acromion et clavicule.

Type 4 : Il existe une luxation postérieure de la clavicule qui perfore le muscle trapèze. Sur les radiographies, la clavicule apparaît peu ou pas ascensionnée car le déplacement est postérieur.

Type 5 : Les lésions sont identiques au type 4, mais la clavicule est « luxée » vers le haut avec un déplacement majeur, elle est instable dans toutes les directions. Elle apparaît sous la peau qui peut parfois être déchirée.

Type 6 : est exceptionnel, survient lors des polytraumatismes.

Les scanners et IRM n’ont pas d’intérêt le plus souvent.

Le traitement non chirurgical des lésions de Type 1 & 2 est la règle.

Les lésions bénignes de type 1 & 2 représentent environ 20 à 40% des patients. De nombreux bandages/ strapping ont été proposés, mais n’ont aucun intérêt mécanique et entraine souvent des problèmes dermatologiques.

Il est recommandé de mettre le bras en écharpe (2 à 4 semaines en fonctions des douleurs) associé à un traitement antalgique, anti-inflammatoire et glaçage. La reprise du sport possible vers la 6^ème semaine.

Le traitement chirurgical des lésions de Type 4 & 5 est recommandé chez les sujets jeunes, sportifs ou les travailleurs manuels travaillant le bras en l’air. Les sujets plus âgés ne sont pas opérés et guérissent très bien au pris d’une déformation de l’articulation acromio-claviculaire. Les résultats chirurgicaux sont bons dans la très grande majorité des séries, mais ont tendance à se dégrader légèrement dans le temps. La technique de choix actuelle est arthroscopique et consistera à placer par camera un système d’endo-bouton et de fils entre la clavicule et la coracoïde. Le brochage est également possible.

Dans tous les cas il faudra effectuer une rééducation progressive sans traction vers le bas 3 mois.

Il y a débat sur La prise en charge des lésions de Type 3 de la classification de Rockwood mais il semble que le traitement non chirurgical (c’est-à-dire identique au stade 1 et 2) donne des résultats suffisamment bons et le plus souvent le recours à la chirurgie n’est pas nécessaire.

 En particulier si :

• Patients non sportifs de haut niveau
• Non travailleurs de force et/ou > 50 ans

Pour les patients sportifs de haut niveau ou travailleurs de force et jeunes, le traitement chirurgical peut être envisagé.

Une prise en charge précoce, dans les 2 à 3 semaines de l’accident est préférable afin d’obtenir une meilleure cicatrisation. Les techniques sont multiples !

• Brochage
• Laçage
• Vissage
• Système endo-boutton

Le traitement chirurgical est possible sous arthroscopie. Le matériel et la technique utilisé dépend des habitudes du chirurgien.

Dans les cas chroniques diagnostiqués après 3 semaines et/ou ou secondairement douloureux et gênants au-delà du 6ème mois après l’accident (dans ce cas, mêmes les patients plus âgés et non sportifs ou travailleurs de force peuvent bénéficier de la chirurgie) , un traitement chirurgical peut être proposé consistant en une ligamentoplastie avec le ligament acromio coracoïdien (LAC) ou avec d’autres tendons soit dans l’épaule, soit parfois prélevés sur le genou du même côté permettant de pallier à l’absence de cicatrisation ligamentaire.

Cette procédure plus complexe peut également être réalisée sous arthroscopie.