Rupture de la coiffe des rotateurs & traitements

La coiffe des rotateurs est un ensemble de 4 muscles permettant la mobilité et la synchronisation de l’articulation de l’épaule. Ces muscles, situés en profondeur sous le muscle deltoïde, sont prolongés par des tendons qui s’insèrent sur la tête de l’humérus. Il s’agit du supra-épineux (supra-spinatus), de l’infra-épineux (infra-spinatus), du sous-scapulaire (sub-scapularis) et du petit rond (teres minor). Le tendon le plus souvent atteint est le supra-épineux du fait de sa position supérieure entre la tête de l’humérus et l’acromion.

Ces tendons peuvent être le siège de lésions, le plus souvent liées à l’usure au long cours, dont le mécanisme n’est pas encore totalement élucidé. Il peut s’agir d’un conflit entre le tendon supra-épineux et l’os de l’acromion par frottement, ou une maladie intrinsèque du tendon de type tendinite chronique.

Les ruptures de coiffe purement traumatiques sont exceptionnelles et surviennent le plus souvent sur un tendon déjà pathologique. Plusieurs facteurs de risques ont été mis en évidence, comme le tabac ou le diabète, étant à l’origine d’une diminution d’apport d’oxygène dans les tissus, et ainsi à une fragilisation du tendon.

La rupture de coiffe concerne en général les patients âgés de plus de 50 ans, effectuant un travail avec gestes répétés sollicitant les épaules, mais peut se voir chez des patients plus jeunes ou ayant un travail sédentaire.

Les premiers symptômes sont en général des douleurs, surtout la nuit, occasionnant des réveils fréquents avec difficulté à trouver une position confortable.

Après un certain temps les douleurs peuvent entrainer une diminution des mobilités de l’épaule à l’origine d’une gêne fonctionnelle importante.

Celles-ci font suite à un traumatisme qui entraîne le plus souvent une aggravation d’une lésion préexistante (qui n‘était pas ou très ressentie par le patient). En général il s’agit de ruptures de taille importante et de plusieurs tendons. Les douleurs sont importantes et peu soulagées par le traitement médical, justifiant une prise en charge chirurgicale rapide. Le risque étant que le tendon se rétracte puis devienne difficile à réparer.

Devant des douleurs d’épaule persistant après plusieurs semaines, le médecin traitant prescrira le plus souvent un bilan d’imagerie avec des radiographies de l’épaule et une échographie.

Les douleurs en cas de pathologie de la coiffe sont typiquement nocturnes et inflammatoires. Ces douleurs entraînent souvent une perte de force et d’amplitude dans les différents mouvements de l’épaule. 

Le spécialiste effectue un examen clinique précis permettant de déterminer l’origine des douleurs, d’éliminer une capsulite rétractile et de rechercher une pathologie associée qui devra être traitée (arthrose acromio-claviculaire, tendinite du long biceps). Le tendon du long biceps est très fréquemment atteint lors d’une rupture de coiffe, car il se situe au contact direct des tendons de la coiffe.

Les radiographies permettent d’analyser l’espace entre l’acromion et la tête humérale, rechercher une arthrose associée, des calcifications intra tendineuses et de déterminer l’agressivité potentielle de l’acromion vis-à-vis de la coiffe.

Aspect d’acromion agressif associé à une bursite : on parle de conflit sous acromial favorisant les tendinite et ruptures de la coiffe des rotateurs

Le diagnostic est confirmé par une IRM ou un arthroscanner, permettant d’évaluer la taille de la rupture, le nombre de tendons concernés, une pathologie du long biceps et de l’articulation acromio-claviculaire associée. L’IRM est l’examen de choix pour évaluer l’état musculaire en cas de rupture importante et/ou ancienne, ce qui est indispensable pour présager du caractère réparable ou non de la rupture.

La prise en charge débute toujours par un traitement médical associant antalgiques et/ou anti-inflammatoires par voie orale et de la rééducation.

Celle-ci est indispensable et doit être correctement réalisée car elle peut suffire à soulager le patient dans certains cas et permet d’assouplir l’épaule lorsqu’il y a un enraidissement important. 

Le traitement médical peut associer une ou plusieurs infiltrations de dérivés cortisonés permettant de diminuer l’inflammation de l’épaule et par conséquent les douleurs. Les infiltrations sous réalisées sous échographie ou radioscopie par un radiologue le plus souvent, et peuvent être réalisées dans différentes zones selon le type de lésion constatée.

En cas d’échec du traitement médical bien conduit (15 à 20 séances de rééducation éventuellement associées à une ou plusieurs infiltrations), un traitement chirurgical est nécessaire pour soulager les douleurs à long terme et éviter une aggravation de la rupture. En effet, il a été démontré que des ruptures de coiffe de taille moyenne mais réparables pouvaient évoluer vers des ruptures massives irréparables, à l’origine d’une dégradation fonctionnelle importante de l’épaule.

Cette intervention est maintenant couramment réalisée en ambulatoire, permettant un retour à domicile le jour même de l’intervention.

Une anesthésie des nerfs de l’épaule sous échographie est systématique afin de diminuer les douleurs post-opératoires, et une anesthésie générale y est associée selon le choix du patient et de l’anesthésiste.

Le traitement chirurgical est réalisé par technique arthroscopique, à l’aide d’une caméra introduite par technique mini-invasive dans l’articulation de l’épaule.

Voici les différents temps de l’arthroscopie :

Rupture du supra-spinatus avant réparation

Par arthroscopie, c’est-à-dire grâce à une caméra placée dans l’épaule par de petites cicatrice de 8mm, le tendon est préparé pour être réparé. Une ancre est placée dans l’os (dispositif médical le plus souvent résorbable sur lequel est placé des fils) permettant de réparer le ou les tendons.

Aspect de la coiffe des rotateurs réparée par une technique à 4 ancres en double rangée (technique suture bridge)

Cette technique permet une exploration complète de l’épaule qui comporte plusieurs compartiments, et ainsi de faire un bilan lésionnel complet.

Le ou les tendons rompus sont identifiés et sont réinsérés sur l’os de la tête humérale à l’aide d’ancres chirurgicales. Lors de l’arthroscopie, l’ensemble des zones de l’articulation sont explorées afin de traiter les lésions associées que sont la tendinite du biceps, l’arthrose acromio-claviculaire ou un acromion agressif.

Suite à cette intervention, une immobilisation par attelle est nécessaire pendant le temps de cicatrisation du tendon. La rééducation pendulaire et passive peut être débutée immédiatement et la rééducation active est débutée au bout d’un mois, lorsque l’attelle est retirée.

La réparation de coiffe donne de très bons résultats lorsqu’elle est proposée à temps, c’est-à-dire avant que le tendon soit trop rétracté ou que l’involution graisseuse du muscle soit trop importante.

Dans les suites de l’intervention de nombreuses séances de rééducation sont nécessaires afin de récupérer des mobilités indolores de l’épaule.

Dans la plupart des cas on obtient un soulagement complet en 3 à 6 mois après la réparation. La force musculaire  de l’épaule peut mettre plus de temps à récupérer, entre 6 mois et un an.

Rupture de coiffe vue peropératoire (délimitée par les flèches)

Rupture de coiffe après réparation par 4 ancres

Rupture de coiffe, mise en place des ancres (flèche) dans la tête humérale et passage des fils dans le tendon rompu