Instabilités chroniques antérieures et postérieures de l’épaule

• L’articulation entre la tête de l’humérus d’une part et la surface articulaire de l’omoplate que l’on appelle la glène d’autre part.

• L’articulation entre la clavicule et la partie supérieure de l’omoplate que l’on appelle l’acromion.

• L’articulation entre l’omoplate et la cage thoracique.

Cette articulation dans son ensemble est l’articulation la plus mobile du corps humain. Cette mobilité est, en grande partie, liée au dessin sphérique de l’articulation entre la tête de l’humérus et la glène de l’omoplate.

En effet, cette articulation a la forme d’une bille sur une soucoupe ce qui lui permet d’avoir des mouvements dans tous les sens et de grande amplitude. Mais cet avantage de grande mobilité a un inconvénient puisque la bille peut facilement tomber de la soucoupe si elle n’est pas retenue. Si un tel phénomène arrive, la tête de l’humérus quitte son logement dans la glène de l’omoplate et survient alors ce qu’on appelle une luxation. Cette luxation peut survenir vers l’avant, (luxation antérieure), ou vers l’arrière, (luxation postérieure), beaucoup plus rarement, vers le bas, ce que l’on appelle une luxation inférieure.

Dans bon nombre de cas, la première luxation survient à l’occasion d’un traumatisme mais lorsqu’elle se répète elle devient une luxation récidivante antérieure ou postérieure encore appelée instabilité chronique antérieure ou postérieure de l’épaule.

• Le bourrelet glénoïdien. Il s’agit d’une structure circonférentielle collée au pourtour de la surface articulaire de la glène qui vient en relever les bords de façon à augmenter le creux de cette surface (un peu comme les barrières mises en place sur une piste de bowling pour les enfants pour empêcher que la boule ne quitte la piste).

• Les structures ligamentaires qui sont tendues comme des hamacs de l’humérus jusqu’à la périphérie de la surface articulaire de l’omoplate et qui viennent fermer l’articulation en avant, en arrière et en dessous.

• A la partie supérieure de l’articulation, les structures osseuses latérales de l’omoplate (acromion et coracoïde) forment des barrières qui empêchent la tête humérale de s’expulser vers le haut.

Les muscles jouent un rôle très modéré dans la stabilisation de l’épaule.

Les tendons profonds de l’épaule que l’on appelle la coiffe des rotateurs, qui viennent se fixer au niveau de l’extrémité supérieure de l’humérus, jouent aussi un rôle dans la stabilité en limitant lors de certains mouvements les possibilités de glissement de la tête humérale.

• En avant
• En arrière
• En bas

Elle peut se déboiter dans 3 circonstances :
 

• A l’occasion d’un traumatisme avec un mouvement forcé qui va entrainer un mouvement de translation trop violent qui va dépasser les limites de résistance des tissus avec comme conséquence une rupture des éléments de stabilisation (bourrelet glénoïdien, rebords de la glène, ligaments).

• Sans traumatisme important en cas de déficience naturelle des éléments de stabilisation (malformation de la glène, bourrelet glénoïdien trop petit, ligaments trop souples, trop fins et pas assez résistants). Dans ce cas, la luxation survient sans lésion ligamentaire puisque les structures sont insuffisantes et n’ont donc pas besoin d’être arrachées pour laisser la tête humérale s’échapper.

• Le déboitement de l’épaule peut être créé volontairement, sans douleur, par des contractions musculaires qui vont entrainer une translation et un déboitement de l’épaule décidé et contrôlé par le patient. Ce phénomène commence en général assez jeune dans l’enfance. Le fait de se luxer volontairement l’épaule est une particularité anatomique qui permet parfois aux enfants d’en jouer et d’en tirer avantage auprès des autres. Cette répétition volontaire, indolore au départ, va devenir petit à petit douloureuse à l’adolescence, et entrainer une demande de prise en charge thérapeutique.

Il existe une instabilité chronique lorsque l’épaule se luxe de façon répétée, sans traumatisme et pour des mouvements banals de la vie quotidienne (lorsque l’on s’étire, lorsque l’on attrape quelque chose sur le siège arrière de la voiture, la nuit en dormant…).

On définit l’instabilité chronique par :

Sa direction :

• En avant
• En arrière

Son mécanisme :

• Post-traumatique lorsqu’il existe un véritable épisode traumatique à l’occasion du premier épisode de luxation.
• Spontané lorsque la première luxation est survenue sans traumatisme réel mais de façon involontaire.
• Volontaire lorsque le patient va lui-même déboiter son épaule sous l’effet d’une simple contraction musculaire ou avec l’aide de l’autre main.

Comme toute articulation, l’articulation gléno-humérale n’est pas faire pour se déboiter. Les mouvements de translation répétés vont entrainer des lésions :

• Les ligaments sont distendus.

• Le bourrelet glénoïdien est arraché.

• Il existe des lésions osseuses avec des petites fractures du rebord de la surface glénoïdienne (la coupelle est ébréchée sur le bord).

• Des lésions d’enfoncement sur la partie postérieure de la tête de l’humérus.

• Des lésions tendineuses au niveau de la zone d’insertion des tendons sur la tête de l’humérus proche de la zone d’enfoncement osseux où les tendons peuvent être partiellement décrochés.

• Des lésions cartilagineuses puisque les contraintes mécaniques importantes appliquées sur le cartilage lors de la luxation vont finir par l’abimer. Le cartilage étant un tissu qui a du mal à cicatriser il va se dégrader petit à petit.

En premier lieu car celle-ci entraine un inconfort, parfois important, pour le patient :

Episodes répétés de luxations souvent douloureux qui nécessitent :

• Souvent des manœuvres d’auto-réduction.
• De façon beaucoup moins confortable, des réductions par intervention médicale avec une épaule qui reste luxée le temps de se rendre aux urgences et d’être pris en charge.

Appréhension et insécurité dans les activités quotidiennes et surtout sportives.

• La sécurité du patient peut être engagée lorsque la luxation survient dans un simple mouvement de conduite automobile ou lors d’activités sportives comme l’escalade.

• Les luxations entrainent des lésions anatomiques qui vont petit à petit s’aggraver avec le temps avec un risque d’évolution vers une usure prématurée de l’épaule et l’apparition de lésions arthrosiques précoces.

Il n’y a pas de traitement médical susceptible d’être réellement efficace. La rééducation n’a d’intérêt que pour faire récupérer de la mobilité après un épisode répété de luxation même si, en dehors de très rares cas, l’épaule ne s’enraidit pas.

La musculation n’offre aucun intérêt pour stabiliser l’épaule.

L’immobilisation n’a d’intérêt qu’après un premier épisode de luxation traumatique afin d’essayer d’obtenir une cicatrisation des lésions entrainées par ce premier épisode. Lors de la répétition de la luxation, les lésions anatomiques sont déjà en place et n’ont pas cicatrisé. Ce n’est pas une immobilisation complémentaire qui permettra de les faire cicatriser. Cette immobilisation n’a qu’un intérêt anti-douleur pendant quelques jours.

La seule façon de stabiliser une épaule qui se luxe de façon répétée est un traitement chirurgical. Le principe et le but de celui-ci est de fermer le trou qui existe en avant et en arrière et qui permet, dans certaines positions, le passage de la tête humérale.

• Le bourrelet glénoïdien

• Les lésions osseuses de la glène

• Les lésions osseuses de la tête humérale

• Les lésions ligamentaires

• Les lésions tendineuses

Le deuxième principe est de stabiliser l’épaule en apportant des éléments de stabilisation supplémentaires qui ne sont pas des éléments anatomiques normaux de l’épaule :

 
• Une butée osseuse

• Un hamac musculaire

Avant de décider le type d’intervention qui sera utilisé, il faut évaluer le type de luxation et son environnement.

L’histoire de la luxation va permettre de déterminer s’il s’agit d’une luxation récidivante post-traumatique, spontanée ou volontaire et de déterminer sa direction en avant ou en arrière.

L’examen clinique va rechercher les signes d’instabilité et notamment l’appréhension qui correspond à une crainte parfois douloureuse de voir survenir la luxation lorsque l’examinateur met l’épaule dans la position habituelle de luxation tout en forçant sur celle-ci.

Test de relocation : la stabilisation par le chirurgien de l’épaule fait disparaitre l’appréhension du patient

L’examen clinique va surtout permettre de déterminer si le patient a une anomalie de souplesse ligamentaire naturelle par différents tests effectués sur l’autre membre supérieur (évaluation de la stabilité de l’épaule contro-latérale, augmentation de l’amplitude de retournement des doigts, possibilité de toucher l’épaule homolatérale avec la paume de la main, mouvements d’hyper extension du coude, antécédent de luxation de cheville ou de rotule).

Le bilan radiographique comprend :

• Des radiographies standards de l’épaule comparatives avec le côté opposé à condition que celui-ci ne se soit jamais luxé ou n’ai pas été opéré. Ces radiographies vont permettre de rechercher des signes indirects d’instabilité (fracture du bord antérieur de la glène ou déformation de la tête humérale) mais aussi de déterminer s’il existe des conséquences évolutives dans les instabilités chroniques anciennes (apparition de lésions d’arthrose).

• L’arthroscanner (ou arthro-IRM) qui consiste à réaliser un scanner (ou une IRM) après injection d‘un produit opaque à l’intérieur de l’épaule. Cet examen va permettre de préciser exactement l’état des structures anatomiques :

• Lésions osseuses du bord de la glène (vues en scanner 2D et 3D)

• Enfoncement de l’humérus (vue arthroscopique pendant l’intervention)

• Désinsertion du bourrelet glénoïdien de la glène de l’omoplate (vue arthroscopique pendant l’intervention)

• Désinsertion de la coiffe des rotateurs

• Etat du cartilage glénoïdien et huméral

La décision opératoire est prise en fonction de la gêne du patient et le type de l’intervention est déterminé par la conjonction des éléments de l’examen clinique et des examens radiologiques.

Le but de la stabilisation est de remettre l’épaule dans l’état de stabilité d’une épaule normale et supprimer les épisodes de luxation spontanée ce qui n’empêche pas de voir survenir une récidive en cas de traumatisme important, comme sur une épaule normale qui ne se serait jamais luxée.

Les luxations post-traumatiques obtiennent le meilleur résultat sur la stabilité car on répare des lésions afin de remettre l’épaule dans l’état d’une épaule normale.

Les luxations spontanées non traumatiques ont tendance à récidiver un peu plus fréquemment car il n’y a pas de lésion vraie des éléments anatomiques et il s’agit d’une anomalie initiale de ces éléments anatomiques.

 Les luxations volontaires sont très difficiles à stabiliser en raison de leur caractère volontaire et l’indication opératoire doit être posée avec une grande prudence.

Lors d’une luxation récidivante post-traumatique, le bourrelet glénoïdien est souvent arraché de même que l’insertion des ligaments sur la glène. Le principe consiste à réparer ces structures sous arthroscopie (avec une caméra et de longs instruments à travers de petites cicatrices) après un nettoyage (débridement) et un avivement (abrasion de l’os pour permettre la cicatrisation) de la zone d’insertion des éléments anatomiques. Ceux-ci sont replacés à l’aide de fils de suture fixés dans l’os par des petites vis (ancres) en position, si possible, anatomique.

 (vue arthroscopique d’un bourrelet glénoïdien réparé)

Lorsqu’il existe un fragment osseux arraché sur la glène il peut être retiré, s’il est de petite taille, ou au contraire refixé selon le même principe afin d’essayer d’obtenir une cicatrisation.

Explication des différents temps de la réparation du bourrelet sur ancres par la technique de « Bankart Arthroscopique ».

Les fils appliquent les éléments sur l’os mais il faut, en moyenne, 45 jours pour obtenir une cicatrisation de ces éléments ce qui impose une immobilisation ou plutôt une limitation de certains mouvements pendant 45 jours après l’intervention.

Dans les instabilités antérieures, les lésions humérales sont postérieures avec un enfoncement et une perte de substance osseuse et une désinsertion partielle des tendons de la coiffe des rotateurs.

Ces lésions postérieures n’entrainent pas directement d’instabilité mais vont, dans certains mouvements, venir s’accrocher sur le bord de la glène et faciliter l’instabilité.

Elles doivent donc être traités lorsque les lésions sont trop importantes.

• Comblement de la zone d’enfoncement en réinsérant les tendons de la coiffe des rotateurs à l’intérieur de cette zone d’enfoncement par des ancres et des fils.

• Greffe osseuse sur la perte de substance osseuse afin de rétablir l’anatomie postérieure de la glène.

• Reconstitution d’une barrière antérieure ou postérieure par des techniques « osseuses» :
  • Le but est d’empêcher la tête humérale de sortir vers l’avant ou vers l’arrière en venant placer un morceau d’os sur le trajet de luxation afin d’agrandir la surface de la glène.
  • La technique habituelle consiste à sectionner une partie de l’omoplate que l’on appelle la coracoïde et à venir visser cette coracoïde sur la partie antérieure de la glène. La fixation se fait à l’aide d’une ou deux vis. (butée coracoïdienne appelée intervention de Latarjet)

Technique de Latarjet ou butée osseuse coracoïdienne permettant de stabiliser l’épaule grâce à l’effet osseux et musculaire.

• (Vue arthroscopique d’une butée coracoïdienne : vis, butée osseuse et glène)

• Cette technique s’accompagne d’une réparation ligamentaire et la position du muscle coraco-biceps, qui est accroché au bout de la butée coracoïdienne, vient effectuer un hamac musculaire qui vient renforcer, par des moyens musculaires, la stabilité antérieure de l’épaule.

Butée osseuse en vues scanner 2D et radiographique postopératoires.

Lorsque l’instabilité est postérieure, on peut :

 
• soit utiliser un fragment osseux de la crête iliaque que l’on visse à la partie postérieure de la glène,

• soit utiliser une technique équivalente à celle de Latarjet en utilisant un morceau d’os de l’acromion (partie de l’omoplate située en arrière) et une partie du muscle deltoïde qui lui est attaché , technique appelée technique de Kouvalchouk

Butée postérieure de Kouvalchouk (vue en scanner 3D)

Là encore, il faut attendre 45 jours pour que les blocs osseux soient consolidés ce qui impose une immobilisation ou tout du moins une limitation de la mobilité dans certaines directions pendant ce délai.

Toutes ces interventions peuvent se réaliser, soit à ciel ouvert avec une cicatrice, soit sous arthroscopie.

L’avantage de l’arthroscopie dans la chirurgie de l’épaule est de toucher le moins possible au deltoïde qui est le gros muscle extérieur de l’épaule, important dans son fonctionnement. Le deuxième avantage est une rançon cicatricielle moins importante que les cicatrices laissées par les interventions à ciel ouvert qui, parfois, sont de mauvaise qualité sur l’épaule.

Dans le cadre du traitement de l’instabilité, tous les gestes antérieurs se font dans un espace anatomique qui permet d’écarter le deltoïde sans avoir à le traverser et l’intérêt est donc essentiellement cosmétique même s’il remplace une cicatrice de quelques centimètres par plusieurs cicatrices autour de l’épaule.

En revanche, pour les gestes postérieurs (butée postérieure ou réinsertion de la coiffe), l’arthroscopie a probablement une supériorité.

A la suite de ces interventions, on met en place une immobilisation dont la position va dépendre du type d’instabilité qui a été traitée et du type d’intervention qui a été réalisée. Cette immobilisation est souvent partielle et permet de débuter rapidement une mobilisation en évitant certains mouvements qui, pour être simple, sont les mouvements qui entrainaient auparavant la luxation.

Le patient doit effectuer quotidiennement et régulièrement des exercices d’auto-rééducation (mouvement pendulaire et auto-mobilisation dans des directions contrôlées, renforcement musculaire) et des exercices de rééducation chez le kinésithérapeute.

A l’issue des 45 jours nécessaires à la cicatrisation, tous les mouvements sont de nouveau autorisés et la rééducation doit être continuée jusqu’à la récupération des amplitudes.

 La reprise des activités sportives est autorisée précocement (deux mois) lorsqu’il n’y a pas de risque particulier pour l’épaule (course à pieds). Les activités à risques pour l’épaule ne doivent être entreprises qu’entre le 4^ème et le 6^ème mois après s’être assuré que la mobilité a totalement récupéré pour permettre ces activités.

La chirurgie de l’épaule est soumise aux risques de toute chirurgie, quelle qu’elle soit :

• Douleurs plus importantes que la moyenne (il faut rajouter un chapitre sur l’anesthésie et la prise en charge de la douleur).

• Problèmes cicatriciels avec difficultés de cicatrisation (influence de la cigarette).

• Hématome qui peut parfois nécessiter une nouvelle intervention pour l’évacuer.

• Infection qui va nécessiter une reprise chirurgicale rapide et un traitement antibiotique adapté aux germes retrouvés dans l’épaule. Il faut savoir que les germes retrouvés sous souvent les germes cutanés du patient et il faut que celui-ci ait conscience que la préparation pré-opératoire est importante et que les douches la veille et le jour de l’intervention doivent être réalisées avec sérieux.

Il existe aussi des complications spécifiques :

• Enraidissement post-opératoire de l’épaule qui peut nécessiter une prolongation de rééducation.

• Démontage de la butée osseuse.

• Malposition de la butée osseuse qui peut entrainer des phénomènes douloureux et d’accrochage.

• Récidive de la luxation :
  • Soit spontanée peu de temps après l’intervention
  • Soit post-traumatique à l’occasion d’un nouveau traumatisme.

• Douleurs sur les vis qui peuvent nécessiter l’ablation secondaire de celles-ci.

En cas de récidive de la luxation, un nouveau bilan clinique et d’imagerie doit être réalisé afin de rechercher les causes de cette récidive :

• Malposition de la butée osseuse.

• Non consolidation de la butée osseuse.

• Absence de cicatrisation du bourrelet glénoïdien et des ligaments.

• Rupture tendineuse.

Une fois ces causes identifiées, un nouveau traitement chirurgical pourra être proposé avec, très souvent, une butée iliaque et des gestes de réparation ligamentaire et tendineuse.