Comment traiter une instabilité chronique de l’épaule ?

On parle d’instabilité de l’épaule lorsqu’il y a à plusieurs reprises une perte de contact entre les surfaces articulaires de l’humérus et de l’omoplate :  en d’autres termes « l’épaule se déboite régulièrement ».

Une prise en charge spécialisée auprès d’un chirurgien orthopédiste spécialiste de l’épaule sera nécessaire qui effectuera un examen clinique et prescrira les examens complémentaires (le plus souvent radios et arthroscanner).

Il existe 2 grands types d’interventions (Bankart et Butée de Latarjet) dont les modalités et bénéfices sont discutés avec le chirurgien de l’épaule. La rééducation post opératoire est également essentielle afin d’obtenir une bonne récupération.

On parle d’instabilité chronique d’épaule dans 3 circonstances :

 

• Lorsqu’ il y a au moins 2 épisodes de luxations : il a fallu au moins 2 fois faire des manœuvres spécifiques pour remettre la tête humérale en place, soit à l’hôpital soit soi-même.

• Lorsque l’on ressent régulièrement des épisodes de subluxations : l’épaule se déboite presque puis se réduit spontanément.

• Lorsqu’il existe des douleurs et une impression que l’épaule va se luxer dans certaines positions (quand le bras en haut et en arrière le plus souvent – cas d’une instabilité antérieure ; plus rarement quand le bras est très en avant- cas d’une instabilité postérieure)

Tout d’abord par l’examen clinique du chirurgien qui recherchera certains signes particuliers au niveau de l’épaule lors de certains mouvements :

• Sensation d’appréhension lors d’un mouvement forcé (on sent que l’épaule « va se luxer » si on poursuit le mouvement).

• Douleurs, craquements, blocages douloureux, sensations de ressaut de l’épaule dans certains mouvements.

Ensuite par des examens complémentaires radiologiques :

• Radiographies standards.

• Le plus souvent arthroscanner, qui est un scanner couplé à l’injection de produit de contraste dans l’épaule.

On recherche essentiellement des lésions de structures stabilisatrices de l’épaule non osseuses :

 

• Bourrelet glénoïdien essentiellement, sorte de came fibro-cartilagineuse située tout autour de la glène de l’omoplate et qui empêche la tête humérale de se luxer.

• Capsule articulaire: structure ligamentaire qui joint glène et tête humérale qui peuvent être isolées ou associées à des lésions osseuses au niveau de la tête humérale et de la glène de l’omoplate qui sont d’autant plus fréquentes que le nombre d’épisodes de luxation a été important.

Au stade d’instabilité chronique antérieure, il n’y a plus de place pour la rééducation, le traitement doit être chirurgical afin de stabiliser l’épaule avant qu’il n’apparaisse des lésions plus graves, du cartilage notamment.

La chirurgie repose sur deux principes qui peuvent être séparés ou associés : 

• La réparation des parties molles: réinsertion du bourrelet et rétention de la capsule articulaire : c’est l’intervention dite de Bankart.

• La correction des défects osseux: le plus souvent corrigés par une butée osseuse : c’est l’intervention de Latarjet (pour les instabilités à direction antérieure) qui est la plus connue et la plus pratiquée en France.

Cela dépend de :

• L’âge du patient,

• L’existence et l’importance des lésions osseuses,

• La pratique ou non de sports agressifs pour l’épaule (rugby, judo, handball)

En pratique :

• Chez un patient jeune (moins de 20 ans) et/ou pratiquant un sport agressif et/ou avec présence de lésions osseuses importantes : l’intervention par butée osseuse est indispensable,

• Pour bénéficier d’une intervention uniquement sur les parties molles (intervention de Bankart), il faut avoir plus de 20 ans, ne pas avoir de lésions osseuses et ne pas pratiquer de sport agressif pour l’épaule.

C’est une intervention qui consiste à réparer les structures de stabilisation de l’épaule non osseuses : bourrelet et capsule antérieurs.

Elle se fait sous arthroscopie, avec de 2 à 4 cicatrices de 1 cm.

Elle est réalisée en ambulatoire.

L’immobilisation post-opératoire est de 3 semaines jour et nuit puis 3 semaines uniquement la nuit, mais il est possible d’enlever l’écharpe d’immobilisation pour les gestes simples de la vie quotidienne (douche, habillement, repas).

La rééducation est démarrée à la 3^ème semaine et sera poursuivie entre 3 à 6 mois.

La reprise du sport nécessite une épaule souple, stable et indolore et ne peut en général s’effectuer avant le 6^ème mois post-opératoire.

Les complications sont rares et sont surtout représentées par :

• La récidive (5 à 10% des cas si l’indication est bien posée).

• La raideur par capsulite rétractile (3 à 5% des cas), transitoire dans l’immense majorité des cas.

• Les complications classiques de la chirurgie (infection, hématome) sont rares (1 pour mille).

C’est une intervention qui consiste à transférer un petit fragment osseux situé sur l’omoplate un peu plus bas juste devant la glène là où se situent les dégâts osseux, où il est fixé par deux vis en général.

Elle peut se réaliser sous arthroscopie (avec 5 petites cicatrices de 1 à 2 cm) ou à ciel ouvert (avec une cicatrice antérieure de 5 à 10 cm) selon la préférence du chirurgien, les résultats en sont les mêmes.

Elle est réalisée en ambulatoire.

L’immobilisation est plus courte : 48h jour et nuit et 3 semaines la nuit.

La rééducation est démarrée entre le 2^ème jour et la 3^ème semaine en fonction des habitudes du chirurgien.

La reprise du sport peut être précoce si la consolidation osseuse et la récupération de la mobilité sont obtenues rapidement, ce qui est parfois possible dès le 3^ème mois.

Les complications sont rares et sont surtout représentées par :

• La récidive (6% des cas, mais seulement 0,5% des cas si la butée consolide normalement)

• Les douleurs en rapport avec le matériel (vis) qui peuvent nécessiter son ablation

• La raideur par capsulite rétractile (1 à 2% des cas), transitoire dans l’immense majorité des cas.

• Les complications nerveuses : paralysie musculaire partielle, le plus souvent transitoires.

• Les complications classiques de la chirurgie (infection, hématome) sont rares (1 pour mille)

Elle est beaucoup plus rare (2 cas pour 10 cas d’instabilité antérieure).

Les principes du traitement sont les mêmes mais il est possible dans ce cas de proposer un traitement médical car certaines luxations postérieures ne récidivent pas.

En cas d’échec du traitement médical, deux types de traitement sont possibles :

• Une intervention de Bankart postérieur isolée : elle est souvent plus efficace qu’en avant mais ne peut fonctionner en cas de gros dégâts osseux postérieurs sur la glène de l’omoplate. : elle ne fonctionne qu’en cas de dégâts isolés sur le bourrelet et la capsule postérieure de la glène de l’omoplate.

• Une butée osseuse postérieure en cas de dégâts osseux postérieurs sur la glène de l’omoplate qui peut être :
  • Soit prise sur place selon le même principe que l’intervention de Latarjet : intervention dite de Kouvalchouk, plus facile à réaliser assistée par arthroscopie.
  • Soit prise sur la crête iliaque (l’os du bassin), avec également assistance par arthroscopie.
  • Ces deux interventions sont souvent associées à un Bankart postérieur.

• L’intervention a lieu en ambulatoire.

• L’immobilisation se fait sur un gros coussin en rotation neutre (main vers l’avant) pendant un mois et la rééducation doit éviter toute rotation interne pendant cette période : elle n’est souvent démarrée qu’à la 3^ème.

• Le retour au travail peut se faire autour de la 6^ème semaine et au sport entre le 3^ème et le 6^ème mois en fonction du type d’intervention réalisée.

• Les complications sont identiques à celle de la chirurgie antérieure avec toutefois quelques particularités :
  • Moins de récidive en cas de Bankart postérieur.
  • Quelques douleurs résiduelles postérieures possibles au niveau du bassin en cas de prise de greffe osseuse à ce niveau.
  • Non consolidation ou lyse (disparition) de la butée postérieure (plus rare avec l’intervention de Kouvalchouk qu’avec l’intervention par butée iliaque).