Fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus

Les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus ou fracture de la tête de l’humérus sont particulièrement fréquentes en traumatologie et certaines d’entre elles nécessitent une prise en charge spécialisée auprès d’un chirurgien de l’épaule soit pour pratiquer une intervention chirurgicale soit pour accompagner le patient lors de l’immobilisation (traitement non chirurgical dit orthopédique).

Les fractures de la tête de l’humérus peuvent survenir dans deux situations différentes :

• Le plus fréquent est un accident de la vie quotidienne (simple chute à domicile ou dans la rue dur le bras) chez une personne de plus de 60 ans. Cela est souvent associé à l’ostéoporose.
• Parfois les fractures surviennent chez les sujets plus jeunes, il s’agira d’accident à plus haute énergie comme un accident de scooter/moto/ vélo, traumatisme sportif (ski, foot, rugby…) ou lors d’un accident de travail… et plus récemment accident de trottinette électrique.

Une grande majorité des fractures de l’épaule ne pose pas de problème particulier, car elles sont peu déplacées et engrenées (engrené signifie que la fracture est stable et a peu de risque de se déplacer). Un traitement orthopédique c’est-à-dire une simple immobilisation associée à une rééducation permet le plus souvent d’obtenir un bon résultat.

Cependant il existe des fractures particulières, déplacées, non engrenées, ayant un risque de nécrose et d’arthrose qui nécessite une prise en charge spécifique et un suivi à moyen et long terme.

Les fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus sont particulièrement fréquentes, elles représentent 50 % de l’ensemble des fractures. Chez le sujet âgé, il s’agit de la 3e côte de fracture après la fracture du col du fémur et les fractures du poignet.

 Ces fractures surviennent dans des situations 2 situations traumatiques :

Il s’agit du cas le plus fréquent, le traumatisme n’est pas toujours très important et parfois une simple chute de sa hauteur pour entraîner une fracture de l’épaule. Il y a très fréquemment une ostéoporose sous-jacente. L’association d’une fracture déplacée de l’épaule à une ostéoporose rend la prise en charge plus complexe car une ostéosynthèse stable est difficile à réaliser liée au risque de déplacement secondaire et il faudra parfois recourir à une prothèse d’épaule.

Moins fréquente que chez le sujet âgé, chez le sujet jeune il s’agit habituellement d’un accident à haute énergie comme : Accident de ski, accident vélo, moto, accident du travail, chute d’un lieu élevé. Plus récemment on a constaté de fracture de l’épaule liée à l’utilisation de la trottinette électrique.

La grande majorité d’entre elles sont peu déplacées et engrenées relevant d’un traitement orthopédique. D’ailleurs parfois ces fractures sont difficilement visibles sur la radiographie il faudra utiliser un scanner ou une IRM pour visualiser la fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus.

On parle de fracture complexe de l’extrémité supérieure de l’humérus lorsque celle-ci est déplacée ou plurifragmentaire ou lorsqu’il y a une atteinte du cartilage de la tête de l’humérus.
Le bilan initial radiographique est complété par un scanner de l’épaule.
Une prise en charge chirurgicale est habituellement nécessaire basée soit sur une ostéosynthèse (c’est-à-dire que la fracture est réparée, fixée par différents matériel d’ostéosynthèse comme vis ou 1 plaque ou 1 clou centromédullaire ) soit dans les cas plus graves gauche la personne âgée la mise en place d’une prothèse d’épaule.

Il existe plusieurs classifications des fractures de la tête de l’humérus mais la classification de Neer est communément utilisée. La classification de NEER est basée sur le nombre de fragments.

 Neer 2 : Fracture à 2 fragments : 

• Fracture du col anatomique
• Fracture du col chirurgical
• Fracture du trochiter
• Fracture du trochin

Le contexte traumatique est évocateur, il s’agit d’une chute avec une réception sur le coude ou le bras et une douleur importante au niveau de l’épaule parfois avec une déformation. La mobilisation du bras est très douloureuse.

On peut parfois constater un hématome au niveau du bras ou du thorax (ecchymose de Hennequin parfois impressionnante) et une prise en charge aux urgences locale est nécessaire afin d’effectuer un bilan radiographique.

Cette radiographie permettra de diagnostiquer la fracture, en apprécier le déplacement, vérifier s’il y a ou non une luxation associée. Il faudra également effectuer en fonction de la présentation clinique un bilan au niveau du coude et du poignet. Dans certains cas, il y a une forte suspicion mais les radiographies ne décèlent pas de fracture, il faudra alors réaliser un scanner de l’épaule.

Pour la fracture de l’extrémité supérieure de l’épaule, pas ou peu déplacée et bien engrainée comme une fracture du trochiter, la récupération est très favorable même si la rééducation est parfois longue. Les séquelles sont peu ou pas existantes.

Cependant, dans certains cas, la récupération fonctionnelle sera moins importante et il y a des risques de complications. On distingue 2 types de complication. Les complications précoces initiales et les complications tardives.

• Une luxation peut être associée
• Complication neurologique avec atteinte du plexus brachial
• Compression des vaisseaux axillaires
• Pseudarthrose, c’est-à-dire absence de consolidation est rare.
• Raideur et Capsulite de l’épaule

• La nécrose osseuse associée à de l’arthrose. En effet lorsque la fracture est très importante, il y a une atteinte des petites artères de la tête humérale et la diminution de la vascularisation osseuse peut provoquer une nécrose qui évoluera vers de l’arthrose (ou omarthrose post traumatique).
• Douleurs et manque de force résiduelle.

Le bilan radiographique initial comporte des radiographies simples de face et de profil qui sera complétée s’il y a nécessaire par un bilan scanner.

Ce bilan radiographique est essentiel car il permettra :

• De confirmer la présence d’une fracture ou non
• Évaluer le déplacement
• Évaluer l’engrènement c’est-à-dire la stabilité de la fracture
• Vérifier s’il n’y a pas de luxation associée.

Ce bilan radiographique permet d’évaluer la gravité de la fracture :

• Fracture totalement non déplacée
• Fracture simple d’une tubérosité
• Fracture multiple de l’extrémité supérieure de l’humérus avec classification de Neer.
• Fracture du tubercule mineur

Après avoir effectué le bilan initial comportant radiographies et éventuellement un scanner et s’il y a un doute sur la prise en charge, le patient peut être adressé à un orthopédiste spécialisé dans la chirurgie de l’épaule.

Il y a alors 2 options thérapeutiques possibles :

1. La fracture est peu déplacée et engrenée : le traitement orthopédique sera mis en place.
2. Il s’agit d’une fracture déplacée pour lequel il y aura une indication chirurgicale soit d’ostéosynthèse soit de prothèse.

Le traitement orthopédique ou non chirurgicale est réservé aux fractures peu ou pas déplacée. Un accompagnement et un suivi régulier sera nécessaire pour vérifier qu’il n’y a pas de déplacement.

Le patient est immobilisé coude au corps soit avec une « attelle 2 pièces » ou « avec un gilet orthopédique ». La durée de l’immobilisation est de 6 semaines mais il est recommandé, sous contrôle orthopédique radiographique et clinique régulier, de débuter une rééducation précoce pour éviter un enraidissement. Cette raideur sera d’autant moins importante que la rééducation sera débutée précocement avec un protocole progressif avec l’aide d’un kinésithérapeute :

• Mobilisation immédiate des doigts/poignet et coude mais également et mouvements pendulaires de l’épaule précoce.
• Si la radiographie à la 3e semaine est favorable, début de la rééducation passive.
• À la 6e semaine début de la mobilisation active
• Début de renforcement musculaire au 3e mois.

De nombreuses options thérapeutiques ont été proposées mais on distingue 2 grandes familles : les ostéosynthèses et les prothèses.

Il existe de nombreuses possibilités, enclouage, vissage simple, vissage associé à une plaque de verrouillée, technique de stabilisation par broches…

Voici deux radiographies de fracture traitée par des techniques classiques d’enclouage proximal et d’ostéosynthèse par plaque verrouillée.

Une fois l’ostéosynthèse effectuée, des soins de cicatrice n’ont nécessaire une quinzaine de jours afin de vérifier qu’il n’y a pas d’infection. La rééducation est habituellement débutée précocement pour éviter un enraidissement. Cette rééducation peut être longue parfois 6 à 12 mois.

Malgré tout un suivi à long terme sera nécessaire pour vérifier qu’il n’y a pas de nécrose et d’arthrose.

Il n’y a pas de consensus sur la nécessité de devoir retirer le matériel et cela est habituellement effectué au cas par cas.

• Chez les personnes âgées
• Lorsqu’il existe une luxation associée
• Lorsque la fracture est plurifragmentaire
• Ou lorsque la fracture est à risque de nécrose importante

Il peut s’agir soit d’une prothèse anatomique soit le plus souvent en particulier chez les personnes âgées d’une prothèse inversée.

• Le matériel d’ostéosynthèse doit-il être toujours retiré ?
  Non, il n’y a pas de consensus. Cela dépendra de l’âge, de la présence ou non d’un conflit avec le matériel, du déplacement du matériel ….

• Quelle est la durée de consolidation des fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus ?
  Les fractures consultent habituellement en six semaines environ mais une rééducation doit débuter progressivement à la 3e semaine pour éviter une raideur.

• Quelle est la fréquence de la nécrose ?
  Peu importante dans les fractures Neer 2, le taux de nécrose peut atteindre 70 % dans les fractures Neer 4.

• Combien de séances de rééducation faut-il après une fracture de l’épaule ?
  Cela est très variable mais habituellement long.
  3 à 6 mois dans les fractures peu déplacées du sujet jeune.
  6 à 12 mois avant la fracture plus complexe.

Le traitement orthopédique ou non chirurgicale est réservé aux fractures peu ou pas déplacée. Un accompagnement et un suivi régulier sera nécessaire pour vérifier qu’il n’y a pas de déplacement.

Le patient est immobilisé coude au corps soit avec une « attelle 2 pièces » ou « avec un gilet orthopédique ». La durée de l’immobilisation est de 6 semaines mais il est recommandé, sous contrôle orthopédique radiographique et clinique régulier, de débuter une rééducation précoce pour éviter un enraidissement. Cette raideur sera d’autant moins importante que la rééducation sera débutée précocement avec un protocole progressif avec l’aide d’un kinésithérapeute :

• Mobilisation immédiate des doigts/poignet et coude mais également et mouvements pendulaires de l’épaule précoce.
• Si la radiographie à la 3e semaine est favorable, début de la rééducation passive.
• À la 6e semaine début de la mobilisation active
• Début de renforcement musculaire au 3e mois.

De nombreuses options thérapeutiques ont été proposées mais on distingue 2 grandes familles : les ostéosynthèses et les prothèses.

Il existe de nombreuses possibilités, enclouage, vissage simple, vissage associé à une plaque de verrouillée, technique de stabilisation par broches…

Voici deux radiographies de fracture traitée par des techniques classiques d’enclouage proximal et d’ostéosynthèse par plaque verrouillée.